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沧州市运河区人民政府办公室关于印发《沧州市运河区医疗救助暂行办法》的通知

各乡镇、办事处,区政府有关部门:

《沧州市运河区医疗救助暂行办法》已经区政府十届第40次常务会研究通过,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

沧州市运河区人民政府办公室

                                    2019年8月26日


 

《沧州市运河区医疗救助暂行办法》

 

第一章 总则

第一条 为进一步健全和完善我区医疗救助制度,切实保障困难群众的基本医疗需求,不断提升医疗救助管理服务水平,根据国务院《社会救助暂行办法》国务院令第649号、国务院《全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》国办发〔2015〕30号和省、市有关规定,结合我区医疗救助工作的实际制定本办法。

第二条 运河区的医疗救助制度,坚持托底线、救急难、可持续,与其他社会保障制度相衔接,与我区的经济社会发展水平相适应。遵循基本医疗救助与法定义务相结合的原则;坚持特殊困难人群参保缴费有资助,以大病医疗救助为主的原则;坚持量入为出、逐步调整、保障适度的原则;实行公平、公正、平等、民主的原则。

第三条 运河区医疗保障局负责本区医疗救助工作的组织和实施。各乡镇、街道办事处在区医疗保障局的指导下,负责本辖区医疗救助工作的具体实施。财政、民政、卫健、残联等相关部门配合医疗保障部门,做好运河区医疗救助工作。

第二章 医疗救助范围和条件

第四条 救助范围

(一)城乡最低生活保障对象(以下简称城乡低保对象);

(二)城乡特困人员;

(三)经卫健部门和残联部门认定的失独家庭人员、一二级重残人员;

(四)经城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、大病保险、大额保险支付后,个人负担的医疗费用仍超过1.5万元的城乡困难家庭;

(五)因病致贫、返贫的特殊困难人员。

第五条 救助条件

(一)自然年度内经正规医疗机构治疗并经基本医疗保险支付;

(二)具有运河区户籍且参加了城乡居民、城镇职工基本医疗保险的人员;

第六条 有下列情况之一的不予救助:

1.因工伤事故、医疗事故、交通事故、意外事故、打架斗殴等有明显责任方的;

2.因酒后驾车、无照无证驾驶、偷盗抢劫等违法违章造成自身伤害的,因自残、自杀、酗酒、吸毒等造成自身伤害的;

3.因整容、矫形、减肥、康复、预防等发生的非疾病诊疗所需费用;

4.因产检、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用。

5.不遵医嘱擅自住院或有擅自伪造、涂改医疗凭证行为的;  

6.非一次性住院治疗,跨年度累计产生的医疗费用;

7.经医疗救助领导小组审核决定的其他不应该享受救助的医疗费用。

第七条 医疗保障局实施分类救助,对于符合本办法第四条之(一)、(二)、(三)类人员,由区政府出资,医疗保障局组织实施,按照每人每年390元的资金核拨,为其投保疾病商业保险。年度内经基本医疗保险支付后的个人合规医疗费用,可根据投保公司服务协议进行医疗救助支付。

对于符合本办法中第四条之(四)、(五)类的人员,由区医疗保障局依据当年资金情况实施救助。同时享受其他救济途径的,累计救助金额不应大于个人实际发生的医疗费用。

第三章 医疗救助标准

第八条  符合本办法第四条之(一)、(二)、(三)类人员的救助标准:

(一)救助对象必须经城乡居民、城镇职工基本医疗保险、大病保险、大额保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后,个人负担费用中剩余合规部分由保险公司为其理赔100%。救助上限为30万元。

(二)参保人员范围以救助年度上年度12月份在册的城乡特困供养、城乡低保家庭、及一、二级重度残疾、失独家庭信息为准。

第九条 第四条之第(四)、(五)类人员的救助标准

     (一)救助对象经城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、大病保险、大额保险支付后,个人负担的医疗费用仍超过1.5万元,且共同生活的家庭成员人均收入低于当年度城乡可支配收入水平。

(二)对申请对象的救助标准,由区医疗保障局医疗救助工作领导小组根据资金情况确定,并按照重点向花费高、负担重的对象倾斜的原则分档救助。

第四章 医疗救助的申请审批程序

第十条 符合本办法第四条之(一)、(二)、(三)类人员的救助流程

(一)申请运河区城乡大病医疗救助的人员,由村委会、社区负责收集救助对象的手续,并审查以下相关材料:

1、医疗救助申请表;

2、被保险人身份证复印件及户口簿复印件;

3、社会保障卡复印件;

4、合规费用票据等证明资料(住院收据、费用明细、住院病历等)或医疗保障局出具的年度内医疗费用报销情况表;

5、可证明属于城乡特困供养、低保、重残、失独家庭的证件或证明材料复印件;

6、其他相关资料。

被保险人丧失行为能力或者死亡由其他人代为办理的还需提交如下材料:

1、被保险人死亡证明(火化证)或由社区、派出所、医疗机构出具的相关证明材料;

2、授权委托书或由社区、派出所出具的代理人与被保险人关系证明材料;

3、其它相关资料。

(二)乡镇、街道办事处负责对村委会、社区提交所有救助对象申请材料审核,对符合条件的,报区医疗保障局审批;对不符合条件的,将材料退回申请人,并说明理由。

(三)由保险公司协助医疗保障局工作人员进行医疗救助资料审核,并由保险公司进行核算,核算后的理赔清单经医疗保障局确认无误后由保险公司将理赔金及时给付被保险人,医疗保障局监督资金使用。

第十一条 其他符合救助条件人员的救助流程

(一)申请运河区医疗救助人员,由申请人向户口所在地村委会、社区提出书面申请,并如实提交以下证明材料:

1、填写医疗救助申请表;

2、申请人身份证复印件;

3、申请人户口页复印件;

4、申请人家庭成员户口页复印件;

5、婚姻状况证明复印件及家庭情况证明;

6、合规费用票据等证明资料(住院收据、费用明细、住院病历等)或医疗保障局出具的年度内医疗费用报销情况表;

7、申请人及其家庭成员收入证明;

8、社会保障卡复印件;

9、其他相关资料。

(二)乡镇、街道办事处负责对村委会、社区提交所有救助对象申请材料审核,对符合条件的,报区医疗保障局审批;对不符合条件的,将材料退回申请人,并说明理由。

(三)医疗保障局对医疗救助资金一般情况下采取社会化发放形式。

第五章  招标与合同管理

第十二条 区医疗保障部门通过政府采购公开招标的方式,确定承办医疗救助保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办医疗救助保险,承担经营风险,自负盈亏。

第六章 医疗救助资金筹集与管理

第十三条 医疗救助资金的支出,列入政府预算支出科目,医疗救助资金年终由医疗保障局编制决算草案,报财政局备案,如有结余,退回财政。

第十四条 医疗救助资金必须按照预算内专项资金管理办法进行管理,坚持“专款专用、严格使用”的原则,不得平均发放或挪作他用。

第七章 医疗救助的组织与实施

第十五条 医疗保障局要按照公开、公平、公正的原则审核医疗救助资料,接受社会监督。

第十六条 民政、卫健、残联、人社、乡(镇)、办事处等部门要配合医疗保障局提供救助对象相关的证明材料。

第十七条 财政部门要将医疗救助资金列入财政预算,并按程序及时拨付。医疗救助资金的使用要接受财政和审计部门的监督和审计。

第十八条 救助对象应严格按照医疗救助相关规定申报,不得在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假,违者应予严肃处理。

第十九条 救助对象应如实提供相关证明的材料,对骗取医疗救助资金的,医疗保障局将会同乡(镇)、办事处、社区(村)如数追回,并取消其医疗救助待遇,情节严重的追究其法律责任。

第八章 附则

第二十条 本办法执行中的具体问题由沧州市运河区医疗保障局负责解释。

第二十一条 本办法自即日起执行。原来制定的和本办法相抵触的相关文件同时废止。

相关文件链接:关于《沧州市运河区医疗救助暂行办法》的解读