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沧运政字〔2015〕46号沧州市运河区人民政府关于印发《沧州市运河区城乡医疗救助暂行办法》的通知

 各乡镇、办事处,区政府有关部门:

《沧州市运河区城乡医疗救助暂行办法》已经区政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。
 
 
2015年9月29日    
 
 
沧州市运河区城乡医疗救助暂行办法
    
第一章   总则
 
第一条    为完善我区城乡医疗救助制度,保障困难群众的基本医疗需求,维护社会稳定,根据国务院《社会救助暂行办法》国务院令第649号、国务院《全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》国办发〔2015〕30号和省、市有关规定,结合我区实际制定本办法。
第二条    我区的城乡医疗救助制度,坚持托底线、救急难、可持续,与其他社会保障制度相衔接,与我区的经济社会发展水平相适应。遵循基本医疗救助与法定义务相结合的原则;坚持以大病医疗救助为主的原则;坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则;实行公平、公正、平等、民主的原则。
第三条    区民政局负责本区城乡医疗救助工作的组织和实施。各乡镇、街道办事处在区民政局的指导下,负责本辖区医疗救助工作的具体实施。
财政、卫生、劳动和社会保障等相关部门要配合民政部门,做好城乡医疗救助工作。
第四条    本办法与《沧州市城镇居民大病保险工作实施细则》沧人社字〔2014〕291号文件、《沧州市新型农村合作医疗大病医疗保险工作实施细则(试行)》沧卫办字〔2014〕60号文件相结合,符合文件中标准的,出院时须到定点医疗机构进行结算。
 
第二章   医疗救助范围和条件
 
第五条    救助范围
(一)农村分散供养五保对象、城镇三无人员(指无劳动能力、无收入来源、无法定赡养、抚养、扶养义务人或其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16岁周岁的未成年人);
(二)城乡低保对象;
(三)失独家庭人员、重残人员(二级残疾以上);
(四)住院自费部分超过1万元的城乡低收入家;
(五)因病致贫、返贫的特殊困难人员。
第六条    救助条件
(一)经基本医疗定点机构住院治疗;
(二)运河区户籍一年以上且参加了城镇居民、职工基本医疗保险或新农合的人员。
第七条    有下列情况的不予救助:
(一)因打架斗殴、酗酒、自残、自杀、违法犯罪等原因产生的医疗费用;
(二)跨年度累计的医疗费用;
(三)不遵医嘱擅自住院或有擅自伪造、涂改医疗凭证行为的;
(四)其他不应该享受救助的医疗费用。
第八条    我区实施分类救助,对于符合本办法中救助范围中一、二、三类和救助条件的人员,由区政府出资,民政组织实施,商业保险理赔,按照每人每年275元的资金核拨,为其缴纳商业保险。受救助对象出院时,依据沧人社字〔2014〕291号文件要求,首先到定点医疗机构结算,随后由保险公司赔付,最后,区民政局对住院治疗自费部分仍超过5千元的对象依据当年资金情况再次实施救助。
对于符合本办法中救助范围中四、五类的人员,依据沧人社字〔2014〕291号文件要求,出院时到定点医疗机构进行结算,结算后仍符合本办法条件的,由区民政局依据当年资金情况酌情救助。
第三章   医疗救助标准
 
第九条    符合本办法救助范围中一、二、三类人员的救助标准
(一)救助对象须在大病医疗救助定点医院或社区卫生服务机构住院治疗。经城镇居民、职工基本医疗保险、新农合和沧州市大病保险报销后,保险公司为其理赔。
救助标准:自付费用在5千元以下的救助50%,5千元(含)-1万元的救助60%,1万元(含)-2万元的救助70%,2万元(含)-5万元的救助80%,5万元(含)-10万元的救助85%,10万元(含)以上的救助90%,最高救助金额20万元。
新增农村分散供养五保对象、城镇三无人员、低保对象、失独家庭人员、重残人员(二级残疾以上)自批准之日起缴纳参保费用,并享受本救助政策。
已参保但年内取消的农村分散供养五保对象、城镇三无人员、低保对象、失独家庭人员、重残人员(二级残疾以上)可享受当年度医疗救助政策。
(二)经保险公司理赔后,对个人实际负担的医疗费用,根据当年资金情况给与一定比例的救助。
救助标准。救助标准按照自付费用分段计算。自付费用在5千元以下的不予救助; 5千元(含)-1万元的,救助比例不超过30%;1万元(含)-2万元的,救助比例不超过35%;2万元(含)-5万元的,救助比例不超过40%;5万元(含)-10万元的,救助比例不超过45%;10万元(含)以上的,救助比例不超过50%。具体救助比例由区民政局根据资金情况确定。
第十条    其他符合条件人员的救助标准
(一)救助对象须在大病医疗救助定点医院或社区卫生服务机构住院治疗。经城镇居民、职工基本医疗保险及新农合报销,且经过城镇居民大病保险结算后,对个人实际负担的医疗费用,根据当年资金情况酌情救助。
 (二)救助标准
自费部分1万元以下不予救助; 1万元(含)-2万元的,救助比例不超过25%元; 2万元(含)-5万元的,救助比例不超过30%;5万元(含)-10万元的,救助比例不超过35%;10万元(含)以上的,救助比例不超过40%。具体救助比例由区民政局根据资金情况确定。
第十一条    救助金额超出10万元的,由区医疗救助领导小组研究确定。
第十二条    恶性肿瘤的放化疗、尿毒症透析治疗产生的门诊费用应计算在内。
第十三条    对因病、因残长年卧床,生活不能自理,造成家庭特别困难的救助对象依据资金情况酌情救助。救助金额由区医疗救助领导小组研究确定。
 
第四章   医疗救助的申请审批程序
 
第十四条    符合本办法救助范围中一、二、三类人员的救助流程
(一)申请运河区城乡大病医疗救助的人员,由乡镇、办事处负责收集救助对象的手续,并审查以下相关材料:
1、社会基本医疗保险和大病医疗保险结算单
2、住院病历、出院小结
3、医疗诊断报告
4、医疗费用发票
5、医疗费用清单
6、身份证明及要求提供的其他合理材料
审查后对于符合条件的上报区民政局,不符合条件的将材料退回申请人,并说明理由。
(二)区民政局审批
(三)保险公司进行赔付,并将赔付资金拨付区民政局
(四)区民政局统一发放。
以上材料需一式三份
对于符合救助范围中一、二、三类人员的二次救助,申请人不再重新申报,由区民政局根据申请人为保险公司提供的相关材料副本直接审批。
第十五条    其他符合救助条件人员的救助流程
(一)申请运河区城乡医疗救助人员,由申请人向户口所在地乡镇、街道办事处提出书面申请,并如实提交以下证明材料:
1、填写《运河区城乡医疗救助申请审批表》;
2、本人及家庭主要成员身份证、户口簿复印件;
3、基本医疗保险定点医院出具的正式医疗收费收据、诊断证明、住院病案和必要病史材料;
4、出具申请人及家庭主要成员的收入证明,有工作单位的由单位出具证明,无工作单位的由社区(村)居委会出具相关收入证明;
5、社区(村)居委会开具的家庭贫困证明;
6、领取的各类保险赔付证明;
7、民政部门认为需要提供的其它证明材料。
以上材料需一式三份
乡镇、街道办事处对申请材料要认真审核,对符合条件的,报区民政局审批;对不符合条件的,将材料退回申请人,并说明理由。
(二)区民政局接到医疗救助申请后,组织人员或委托乡镇、街道办事处入户调查,对符合条件的办理批准手续;对不符合条件的,将材料退回申请人,并说明理由。
(三)民政局统一发放。
 
第五章    招标与合同管理
 
第十六条    区民政部门通过政府采购公开招标的方式,选定承办城乡救助对象大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。
第十七条    按照收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制。承办城乡救助对象大病保险的商业保险机构盈利率(包括盈利与经营成本)应控制在当年城乡救助对象大病保险筹资总额的5%以内。盈利率在5%以内的部门由承办保险公司留用,高于5%的部分全部返还。
 
第六章   医疗救助资金筹集与管理
 
第十八条    医疗救助资金的支出,列入政府预算支出科目,医疗救助资金年终由民政局编制决算草案,报财政局审核,如有结余,结转下年度统筹使用。
第十九条    城乡医疗救助资金必须按照预算内专项资金管理办法进行管理,坚持“专款专用、严格使用”的原则,不得平均发放或挪作他用。
 
第七章   医疗救助的组织与实施
 
第二十条    民政部门要建立城乡医疗救助对象档案,按照公开、公平、公正的原则,接受社会监督。
第二十一条    劳动保障部门和卫生部门要配合做好城乡医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险制度、新农合的有关衔接工作。配合民政部门核实医疗救助对象享受基本医疗保险等医保费用的报销凭证及相关证明材料。
第二十二条    财政、审计部门要对医疗救助资金实施财务监管和审计,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用,杜绝挤占挪用等现象的发生。
第二十三条    基本医疗保险定点医疗要严格执行医疗救助相关规定,不得在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假,违者应予严肃处理。
第二十四条    救助对象应如实提供相关证明的材料,对骗取医疗救助资金的,民政部门要如数追回,并取消其医疗救助待遇,情节严重的要追究法律责任。
 
第八章   附则
 
第二十五条    本办法执行中的具体问题由沧州市运河区民政局负责解释。
第二十六条    本办法自2015年1月1日起执行。原来制定的和本办法相抵触的相关文件同时废止。
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                                                 运河区人民政府办公室                                  2015年9月29日印                                                               (共印15份)
附件: