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新华区医保局工作总结

新华区医疗保障局于2019年1月18日成立,我区全体员工迅速开展工作,现将具体情况汇报如下:

一、基本情况:

人员情况:行政编制4个,事业编制13个,现有人员行政人员4名,事业人员11名,大学生协理员5名,大学生招聘人员2名,另区内借调2人。

承担职能:1、基金征缴及管理。全区城镇职工和城乡居民医疗保障、生育保险、医疗救助等医疗保障政策、制度、规划和标准;完善医保基监督管理,统筹城乡医保基金的待遇机制;2、“两定点”单位确定及监管;制定全区定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施。3、医审、医管职责:参保职工及居民的门诊和住院治疗管理、转诊转院管理、慢性病及重症审批管理、生育保险的报销及管理、大额费用报销的综合管理;4、并入职能:将区人力资源和社会保障局的公费医疗职责,区发改局的药品和医疗服务价格管理职责,区民政局的医疗救助职责等职责划入我局;5、征缴职能:城镇居民、职工医保费用的征缴职能全部归入税务局。

二、工作情况:

(一)参保人员征缴情况:我区2019年征缴工作完成情况:

  2019年征缴完成情况(截止至3月31日)

参保人员 人数(人) 基本收入(万元)

城镇职工医疗 24414 11279

城乡居民医疗 75453 1649

生育保险 1027.5

合计 99867 13955.5

(二)“两定点”医药机构的管理工作:根据国家、省市相关指示,截止目前,新华区医保局签订协议管理“两定点”医药机构164家。其中市、区交叉签订协议并管理的医疗机构20家、定点药店29家;由区级签订协议并管理的定点医疗机构41家,村卫生室31家,定点药店43家。

(三)基金运行情况

  基金运行情况(万元)

基金项目 2016运行情况 2017年运行情况 2018年运行情况 累计结余

收入 应支出 当年

结余 收入 应支出 当年

结余 收入 应支出 当年

结余

职工基本医疗保险     

11619 9124 2495 23245

(其中个人账户基金6832万元)

城乡居民

基本医疗保险 4415 5591 -1176 4867 6447 -1580 -1066

生育保险 286 630 -344 602 812 -210 698 872 -174 -728

大额医疗保险 为解决职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的医疗费用问题。我局在2018年与中国大地财产保险股份有限公司沧州中心支公司和中国人寿保险股份有限公司沧州分公司签订协议,辅助全区非财政拨款单位的大额报销。

注:为弥补我区城乡居民医保亏空,市局于2018年10月拨付累计结余1690万元。

城乡居民医疗保险基金亏损原因:城乡居民我区老龄化严重,相对于其他县市区经办机构基金规模较小,而参保人员发生医保费用人次多,医保基金支出比重较大。自2012年新农合基金出现亏损,城乡居民医保整合时没有基金结余。生育保险亏损原因:一是2016年缴费比例下调;二是二胎开放及产假天数延长(每人增加60天生育津贴)。

(四)控费管理情况:对于城乡居民医疗保险基金管理,我区当前对10家医疗机构进行控费管理。

其中2016年累计结余1690万元,在2018年10月由市局拨付到位。

实际收支情况,总体亏损1066万元。其中,17年收入4415万元,发生额5591万元,当年亏损1176万元,18年收入4867万元,发生额6447万元,当年亏损1580万元。

如实行控费管理后,总体结余35万元。17年收入4415万元,应支出4799万元,亏损384万元,18年收入4867万元,应支出6137万元,亏损1270万元。

2017年沧州市中心医院、沧州中西医结合医院、沧州市人民医院及沧州市妇幼医院4家定点医疗机构因居民医疗保险总额控费协议额度及2018年部分医疗费用未拨付等原因,所有医疗机构均未与我区签订控费协议。(每月仍有相关费用拨付)。

三、存在问题及下一步建议:

(一)城乡居民保险基金、生育基金缺口巨大:对此,我局:一是认真落实社保基金预算管理和市级统筹的调剂金制度、基金风险预警防控制度,防止基金穿底。根据沧医保字【2019】7号《关于印发<沧州市防范化解医疗保障基金支付风险实施方案>的通知》要求,对于统筹区基金当年入不敷出的,按照《社会保险基金财务制度》的规定,依次通过动用历年滚存结余、上级调剂安排、转让或提前变现基金投资产品、同级财政部门补贴等顺序保障基金支付。二是认真做好医保基金的筹集、使用、管理、监督工作,严格控费管理,不断规范医保基金管理行为,确保医保基金的安全运行。

(二)清理拖欠问题。根据市人社局等部门下发的《关于印发〈沧州市城镇基本医疗保险付费总额控制方案(试行)〉的通知》(沧人社字【2015】570号),以及《沧州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《新华区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议补充条款》的具体内容,结合周边县区的做法和我区实际,我局拟对2017、2018年欠付城乡居民医疗保险定点医疗机构统筹基金清算拨付,拨付原则:按照签署补充协议时拟定的各定点医疗机构统筹基金支付总额控制结算标准和补充协议结算原则进行清算拨付。经核算,分别需向医疗机构支出600.8万元、1806.63万元。(定点医疗机构包括:眼科医院、沧县医院、中心医院南院区、中西医结合医院、妇幼保健院、人民医院、中西医结合医院东院区、华欣心里康复医院、和平医院、中心医院、安定医院、玛利亚医院、小赵庄乡卫生、车站服务中心)。

(三)宣传月活动。根据市局统一部署,4月份为我区“打击欺诈骗取医保基金行为”宣传月,制定相关活动方案,明确专人负责,与案件查办、风险防控工作部署同时安排。以多种形式、多种渠道进行宣传、贴近群众的方式进行宣传。

(四)机关事业单位工作人员医疗补助标准提高:我局成立后,通过调研发现我区存在执行标准与周边区域不一致,导致政协委员、人大代表和退休干部屡次提出调整意见等问题,根据省市有关精神,结合我区实际,拟对我区机关事业人员医疗补助标准进行调整。建议在原公务员医疗补助人员范围不变的情况下,调整我区机关事业单位医疗补助标准,即将原有6%提高到7%,其中6%划入个人账户,另外拨付1%作为公务员医疗专项统筹补助基金,用于对符合基本医疗保险支付范围内的个人自付的住院费用(含重症门诊医疗费用)进行统筹补助。

(五)对“两定点”医疗机构进行全面排查:按照市局统一部署,沧医保字【2019】7号关于印发《沧州市防范化解医疗保障基金支付风险实施方案》的通知,全面排查定点医药机构,重新签订协议。对我区现有的115家医保经办机构按照新公布的条件对现有的定点医药机构进行重新评估。符合条件的,续签协议;不符合条件的,解除协议。

(六)监管人员少、执法力度弱:我局承担对医保定点机构的监管以及加大考核力度,加大意外伤害的稽查管理,杜绝机构违规收费、乱收费、过度医疗等问题的职能。因此希望上级部门给以人员、车辆方面的支持。

(七)开办资金落实:我局各方面工作正在筹备当中,为保证各项工作顺利开展,希望开办资金尽快到位。

 

 

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