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吴桥县人民政府关于印发吴桥县2012年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知

 

 

各乡镇政府、县政府有关部门:

《吴桥县2012年度新型农村合作医疗制度实施方案》已经县政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

 

 

二○一二年三月六日        

吴桥县2012年度新型农村合作医疗制度

实施方案

 

第一章  总 则

第一条  按照《河北省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》,结合我县实际情况,制定《吴桥县2012年度新型农村合作医疗制度实施方案》。

第二条 本方案所称新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度(以下简称新农合)。

第三条 新农合制度建设以“农村居民人人享受基本医疗服务”为宗旨,以信息化建设为平台,以强化监管为重点,以科学控制为保障措施,以逐步完善农村医疗保障制度,提高人民群众健康水平为总体目标。

第四条 新农合制度的实施原则

一、筹资及参合原则:自愿参加,多方筹资。本县户籍的农村居民,以户为单位,以户口本为依据家庭成员共同参加新农合,非家庭成员共同参加者参合户将不能享受新农合待遇,参合期限为一年,中途不能参加和退出。

二、基金管理原则:“以收定支,收支平衡,略有结余”,确保新农合持续、健康、公平有效运行。 

三、补偿模式:实行住院统筹+门诊统筹+特殊重大慢性病大额门诊和计划内正常产住院分娩的补偿模式。

第二章  新农合组织机构和职责

第五条 吴桥县新农合工作领导小组和管理委员会是全县新农合的领导机构,负责新农合制度的组织实施,协调有关职能部门履行各自职责,制定和颁布新农合制度实施方案,落实配套资金,推进新农合制度的建设。

第六条 吴桥县新农合监督委员会,是新农合监督机构,负责监督新农合基金的筹集、管理、使用。 

第七条 吴桥县新农合管理中心是全县新农合的经办机构,其主要职责:

一、执行和实施新农合工作领导小组和管理委员会的决议事项;

二、编制新农合基金预决算,总结、分析、评估运行情况;

三、医药费审核、补偿,转诊审批,信息统计上报;

四、按照新农合规章制度、监管办法,监管各定点医疗机构;

五、调查处理群众举报、投诉。

第八条 各乡镇新农合管理办公室是乡级经办机构,其主要职责:

一、宣传、组织发动,收缴参合资金,发放《合作医疗证》,登统、录入、上报参合信息,公示参合和补偿信息。

二、特殊病种的申报及发放补偿款。

三、协助新农合管理中心调查举报、投诉,查处违规行为。

第九条 各乡镇卫生院设立门诊统筹管理小组,是本乡镇新农合门诊统筹管理机构,其主要职责:管理本乡镇新农合门诊统筹基金使用及审核、稽查,信息统计上报,监管、指导本乡镇村级定点医疗机构门诊统筹工作。

第三章  参合农民的权利和义务

第十条 参合农民应履行下列义务:

一、以户为单位全员足额缴纳参合资金;

二、遵守新农合各项规章制度,按政策规定提供个人信息、证件、补偿的必备资料,配合新农合管理中心和医疗机构的新农合工作。

第十一条  参合农民享有下列权利:

一、按规定获得医药费用补偿;

二、享有新农合基金使用的知情权和监督权;

三、监督定点医疗机构医疗行为,举报违规、违纪现象,获得医疗咨询、健康教育和预防保健等医疗卫生服务。

第四章  新农合基金筹集管理

第十二条 中央、省、县三级财政对我县参合农民人均补助240元,参合农民每人缴纳参合费50元,年人均筹集基金290元。

第十三条 民政部门建档在册的五保户、特困(低保)户为救助对象,个人应缴纳的参合资金,由民政部门资助。

第十四条 新农合个人缴费,由各乡(镇)政府组织收缴,以户为单位开具财政监制发票。筹资款统一上缴财政专户,县财政局负责核销票据,管理筹资款。各乡(镇)政府将农民参合情况在各村公示。乡镇合管办录入参合信息上报新农合管理中心。

第十五条 新农合基金预算分配

 一、基金预算

    遵照《新型农村合作医疗基金财务会计制度》要求,由新农合管理中心按照“政策性、平衡性、可靠性、合理性、完整性、统一性”的原则编制基金使用预算,报管理委员会审批执行,经办机构和定点医疗机构必须严格执行。

二、基金分配

(一)风险基金保持当年统筹基金的10%,历年风险基金不足部分在当年统筹基金中提取补充,用于补充新农合基金超支补偿;

(二)门诊统筹基金按每人每年40元提取,用于门诊统筹补偿;

(三)一般诊疗费提取标准为每参合农村居民每年16元,用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级医疗机构一般门诊补偿;

(四)从当年统筹基金中扣除门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金后的部分为大病统筹基金,用于住院补偿、重大疾病医疗救治补偿、特殊病种大额门诊补偿、计划内住院分娩补偿。

第五章  医药费用补偿标准

第十六条 参合农民的医药费用补偿,按下列标准执行

一、门诊统筹补偿

(一)门诊统筹实行“县统筹、乡管理、总额控制、考核支付、按月兑现、年度结算、超支不补”的管理方法;

(二)补偿实行“以户为单位、不设起付线、按比例补偿、补偿年度封顶” 补偿模式;

(三)补偿比例和封顶线:乡村两级定点医疗机构按符合规定的医药费用金额的45%给予补偿,每参合患者每年累计补偿封顶50元。以户为单位,家庭成员可以共用。

二、大病统筹补偿

(一)住院统筹补偿

1、住院统筹补偿计算公式

参合农民住院补偿=(住院医药总费用-政策规定不予补偿的医药费-起付点)×补偿比。

2、住院统筹补偿起付点和补偿比

县内乡级定点医疗机构起付点为100元,补偿比85%;县内县级定点医疗机构起付点为300元,补偿比75%;市级定点医疗机构起付点为1000元,补偿比65%;省级及省外医疗机构起付点为1500元,补偿比60%(省级联网后按省厅要求执行)。同一参合农民同年度每次住院均扣除起付点,恶性肿瘤住院放化疗、肾透析者除外。

县外市内非定点县级医疗机构按市级定点医疗机构起付点和补偿比执行。

市外市级非定点医疗机构按省级及省外医疗机构起付点和补偿比执行。

县外设立最低补偿线,可补偿范围内住院费用达到起付点以上,补偿金额不足100元的按100元补偿。

有以下情形之一的,新农合以参合农村居民实际支付部分为基数,按照补偿方案给予补偿:

①接受的医疗服务有专项资金补助的;

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

3、计划内病理性剖宫产按自然疾病补偿。定点医疗机构要严格掌握病理性剖宫产指征,履行审批手续,病理性剖宫产率要控制在30%以内。对放宽病理性剖宫产指征,将非病理性剖宫产转入病理性剖宫产住院补偿的,处罚补偿金额的5倍。计划内病理性剖宫产定点医疗机构必须经新农合管理中心核准,并预缴违约金,全年无违约者返还全部违约金。

4、计划内正常产及非病理性剖宫产住院定额补助200元。

5、重大疾病医疗救治,对儿童先天性心脏病、白血病,妇女宫颈癌、乳腺癌,重性精神病,终末期肾病肾透析医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。

(二)特殊病种补偿

特殊病种需由申请人提出申请并提供相关有效医学资料,经“特殊病种鉴定小组”鉴定确认,若申报材料不符合要求或有疑问,申请人需接受“特殊病种鉴定小组”对其进行有关医学检查,不论能否评定为特殊病种,所需费用由申请人承担,不接受有关医学检查的视为自动放弃申请。

1、补偿病种:经“特殊病种鉴定小组”鉴定确认的白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、尿毒症肾透析、活动性结核病(肺结核除外)、肝硬化(肝功能失代偿)、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、精神分裂症、血友病、帕金森氏病、硬皮病、癫痫病、慢性中、重度病毒性肝炎15种特殊病种可享受大额门诊医疗费用的补偿。

2、特殊病种补偿标准

(1)特殊病种患者在乡级以上(含乡级)非营利性医疗机构所发生的大额门诊医疗费用,起付线100元,按80%比例补偿,年补偿封顶线1500元。需提供机打门诊票据,手写票据不予报销。

(2)尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、血友病、精神分裂症、白血病患者在二级以上(含二级)医疗机构的门诊治疗可参照住院病人给予补偿,一般治疗不得参照住院病人给予补偿。肾透析和放化疗实行定点管理办法,有新农合管理中心考查确定定点医疗机构,患者在定点医疗机构中选择,并在新农合管理中心登记备案。

(三)大病统筹基金累计补偿最高封顶线:每参合农民每年度大病统筹基金累计补偿最高封顶线7万元(包括住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、二次补偿)。

(四)2012年1月1日后出生的新生儿其父母当年已经参加新农合的,新生儿随其参合父母享受新农合待遇,发生的医疗费用补偿与其父母中1人合并计算,直至当年一人最高封顶线。婴儿当年不再缴纳个人参合费用,也不统计为当年新农合参合人数,各级财政也不追加相应的补助资金。

第十七条 医药费用补偿范围

一、药品补偿范围

药品补偿依据《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行。《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品,住院补偿比例提高5个百分点。

二、诊疗项目补偿范围

诊疗项目的补偿:必须符合以下两个条件

1、《吴桥县新型农村合作医疗补偿项目管理办法(修订)》内的诊疗项目;

2、《医疗机构执业许可证》核准内的诊疗项目。

第十八条 医药费用不予补偿范围

1、县内非定点医疗机构就医发生的费用;县外住院未按规定办理转诊手续或在营利性医疗机构(税务监制的票据)及港、澳、台和国外住院治疗的医药费用;

2、《吴桥县新型农村合作医疗补偿项目管理办法(修订)》规定以外的项目;

3、《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目之外的医疗费用。

4、《河北省医疗服务价格手册》核定价格之外的费用;《河北省医疗服务价格手册》以外的诊疗服务项目。

5、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》之外的药品。

第六章  就医管理

第十九条 就医及转诊规定

一、门诊就医:参合农民持《合作医疗证》,可在本乡镇乡、村两级定点医疗机构中自由选择就诊,跨乡镇就医不予补偿。外出打工人员因病可在外地医疗机构门诊就医不需办理转诊手续。

二、住院就医及转诊规定

(一)县内住院规定:参合农民因病住院,可在全县乡级以上定点医院中自由选择,必须持《合作医疗证》、《户口簿》、《身份证》或《村委会证明》,当年出生的婴儿另需持《医学出生证明》和《准生证》办理住院补偿手续,急(危、重)症患者先就医,住院后3天内需持证补办住院手续,否则视为个人放弃补偿权益,不予补偿。

(二)县外住院及转诊规定

1、转诊需要的证件:县外转诊须持《合作医疗证》和《户口本》办理。

2、一般疾病转诊规定:原则上县级定点医疗机构能够治疗的疾病,不得转县外治疗,确因病情需要或因本县定点医疗机构诊疗水平限制,需转县外诊治的,经县级定点医院主治医师和主管副院长在《转诊审批表》上签署转院意见,新农合管理中心批准,村委会盖章确认,转县外非营利性二级以上医疗机构住院治疗(财政监制的票据)。

3、急(危、重)症转诊规定:急(危、重)症患者可先转诊就医,然后于就诊5日内须持就诊医院或县医院转诊证明补办转诊手续,

4、外出人员就医:参加新型农村合作医疗人员在外打工或因事外出,因病在外地非营利性医疗机构住院,5日内由其代办人员持《合作医疗证》和《户口本》到新农合管理中心登记备案并办理《转诊审批表》。

不按上述转诊规定执行者视为放弃个人权益,不予办理补偿。

第二十条 参合农民应自觉遵守新农合的各项规定,不得将《合作医疗证》转借他人就诊,不得授意医护人员作假,不得私自涂改收费票据、医疗明细清单、病历、处方等。

第七章 补偿程序

第二十一条 门诊统筹补偿程序

一、参合患者在乡村两级定点医疗机构门诊就医时,实行“即诊即报”制度,补偿款由定点医疗机构先行垫付,剩余部分由患者自付。

二、外出打工或县外居住人员,持《合作医疗证》、村委会出具的“外出”证明、就诊医疗机构的《门诊病历》、处方、检验(查)报告单、财政监制的门诊收费票据到本乡镇卫生院审核补偿,截止日期为12月20日,12月21日进入下年度门诊统筹。

第二十二条 大病统筹补偿程序

一、实现联网即报医院住院补偿:参合农民因病在县内或与我县签署出院即报协议的县外定点医疗机构住院时,实行“出院即报”制。因定点医疗机构审核把关不严造成的不应由合作医疗基金支付的费用,由定点医疗机构承担,不得向参合农民收取。

二、县外非实现联网即报医院住院补偿:出院后15日内持《合作医疗证》、《身份证》、《户口本》、《转诊审批表》、就诊医院诊断证明、治疗费用汇总清单(加盖收费章)、住院病历复印件(加盖公章)和财政监制的住院机打发票(手写票据不予报销)到新农合管理中心审核补偿。

三、特殊病种大额门诊费用补偿:乡镇合管办对特殊病种患者的有效票据初审汇总报新农合管理中心审核报销。

第八章  运行管理

第二十三条 新农合管理中心每年与定点医疗机构签订相关的基本医疗服务协议,明确双方权利和义务。同时实行动态管理,每年进行一次考评审定,不合格的取消定点资格,并向社会公布。

第二十四条 乡级以上(含乡级)定点医疗机构统一安装使用新农合管理软件和医院管理系统(HIS),实现数据的实时上传和全程微机化管理。

村级定点医疗机构须安装使用门诊统筹管理系统,实现网络信息化管理。

第二十五条 定点医疗机构要认真贯彻落实新农合政策和规定,严格执行《河北省医疗服务价格手册》收费项目和标准,加强票据的管理,确保票据的真实性和唯一性,不得虚开、造假。严格按下列要求作好各项工作。

一、遵守新农合制度,确保医疗质量,宣传新农合政策。

二、公开药品价格和各种医疗收费标准,严禁多收费、乱收费。

三、认真核实参合患者的身份,做到人证相符,造成冒名顶替违规补偿的由定点机构承担,农合基金不予支付。

四、严禁虚构医药费用,用假处方、假用药、假治疗等手段套骗农合基金。

第二十六条 参合农民的《合作医疗证》遗失时,由村委会出具证明,乡镇合管办签署意见后,持户口本及以上证明材料到县新农合管理中心补办新证。补证后该户参合人员当年门诊统筹不再进行补偿。

第九章  监督管理

第二十七条 新农合目录内药品的采购按国家相关规定执行。

第二十八条 定点医疗机构要严格控制医疗费用的不合理上涨,努力减轻参合农民的医药费用负担,合理控制次均门诊费用、门诊就诊率、次均住院费用、住院率、平均住院日。

一、门诊次均费用:乡镇卫生院次均门诊费用应调控在28元,村卫生室次均门诊费用应调控在20元,超过部分的补偿款将予以扣拨,由定点医疗机构承担,不得向参合农民收取,情节严重的暂停定点资格,责令限期整改。

二、门诊就诊率:乡镇卫生院年门诊就诊率应调控在41%;村卫生室年门诊就诊率应调控在198%。超出合理范围的予以扣拨,杜绝分解门诊人次出现就诊率的不合理增长。

三、次均住院费用:定点医疗机构要严格遵守协议规定的次均住院费用控制指标,超出预算编制的费用由定点医疗机构承担,不得向参合农民收取。费用控制不利者给予通报、警告、暂停或取消定点资格处理。

四、住院率:定点医疗机构要严格掌握参合患者的住院标准,禁止不必要的住院。坚决杜绝门诊病人转住院,家庭病床转住院,小病大治,轻病重治,加重参合农民医药费用负担的医疗行为出现。

第二十九条 乡级以上定点医疗机构要落实“住院患者费用一日清单”制度(含乡级)。未落实者该月住院病人补偿总费用的5%不予拨付,连续两个月未落实者停止定点资格。

第三十条 新农合基金使用实行“三级两线公示制度”。

第三十一条 定点医疗机构有下列行为之一的,视情节轻重,给予通报批评、限期整改、暂停或取消定点资格及相关执业人员的执业资格。情节严重的,对单位主要领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分;构成犯罪的,移送司法部门追究法律责任。

一、不认真核实参合人员身份,造成冒名顶替违规补偿的;

二、不按规定实行“即诊即报”的;

三、使用目录外药品和诊疗项目不事先告知患者并履行签字手续或超过规定比例要求的;

四、将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内或“搭车”开药的;

五、不按病情需要诊治,不合理检查、不合理用药、不合理治疗的;降低住院标准、门诊转住院、误导病人就医,增加病人医疗费用负担,造成新农合基金不合理使用的;

六、采取伪造病历、处方、收费票据虚构医疗费用等手段套取新农合基金的;

七、出具与新农合有关的虚假证明的;

八、其他违反新农合规定的行为。

第三十二条 参合农民不遵守合作医疗管理制度和规定,弄虚作假,虚报冒领的,一经查实,除追回损失资金外,将收回合作医疗证,同时取消其当年享受合作医疗补偿的权利,触犯法律者,依法追究刑事责任。

第三十三条 非参合农民借他人《合作医疗证》冒名非法套取合作医疗基金者,追回补偿金,依法处理。并给于出借《合作医疗证》参合户取消享受新农合待遇的处理。

第三十四条 村委会出具虚假的《村委会证明》,造成基金流失的,追回被套取的资金,并视情节轻重,给予通报批评或党纪、政纪处分。

第十章  保障措施

第三十五条 各级党委政府要切实加强对新农合工作的领导,认真履行职责,发挥应有职能,各部门要协调联动、通力协作,社会各界大力支持、积极参与。

一、乡(镇)党委政府要发动乡、村两级干部深入农户,带着感情做工作,真心实意办好事,做好深入细致的收缴宣传发动工作,做到应参尽参,应保尽保。

二、卫生部门要加强定点医疗机构的监管,及时分析运行数据,科学调控,确保新农合可持续健康运行和发展。

三、财政局要做好参合基金的监管,确保基金安全;民政局负责五保户、贫困户、特困(低保)户参合基金救助工作;文广新局要充分利用传播媒体优势做好广泛深入的宣传;政府各部门要加强配合,协调联动,从政策上、经济上给予必要的扶持和支持,确保新型农村合作医疗工作的顺利运行。

第三十六条  对在新农合工作中成绩突出的单位和个人,由县政府予以表彰和奖励。

第十一章  附 则

第三十七条 本方案由新农合管理中心负责解释。

第三十八条 本方案自印发之日起施行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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