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2018年8月21日 星期二
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维护群众权益 保障基金安全 市社保局深入开展医保基金专项检查工作

 

近日,市社保局召开医保基金监管工作座谈会。市人社局党组副书记、社保局局长贾培洪出席本次会议,各县(市、区)主管医疗保险工作的同志,共计90人参加会议。

本次座谈会对我市五月份开展的全市定点医疗机构套取骗取医保基金专项检查工作进行了总结。通过系统的梳理,对发现和查处的定点医疗机构套取骗取医保基金的违法违规问题进行了督查,以巩固专项检查工作成果,促进定点医疗机构进一步规范服务行为,确保医保基金安全和广大参保人员的切身利益,促进我市医疗保险制度健康可持续发展。

会上,总结了本次专项检查工作的经验,研究部署了进一步加强基金监管的工作措施。市人社局党组副书记、社保局局长贾培洪就加强医保基金监管提出了六点要求。

一是统一思想切实提高认识。根据国家和省的统一部署,去年底我市全面完成了城乡居民医保制度整合工作,新的城乡居民医保制度从2017年1月1日起正式启动实施。城乡居民医保制度整合以来,全市的医疗保险参保人数、定点医疗机构个数、医保基金收支规模均大幅增加,医保基金监管也面临着严峻挑战。近年来,定点医疗机构欺诈骗取医保基金的案件增多,特别是整合期间,一些地方甚至出现了有组织有规模的欺诈骗保行为,给医保基金安全带来了严重威胁。所以,必须统一思想,认清形势,强化责任意识,充分认识开展专项检查工作的重要性和迫切性,严厉打击骗取套取医疗保险基金的行为,确保医保基金安全、合规、高效运行。

二是加强医保服务协议管理。医保服务协议是医保经办机构与定点医疗机构之间签订的关于医保基金合理使用的合同。各级医疗保险经办机构可根据工作实际,增加补充条款,完善和细化支付、结算、清算、管理、考核等协议内容,有针对性地制定量化控制指标,确保基金合理使用,充分用好服务协议,把好基金监管的第一道关。

三是加快推进医保智能监控系统应用。按照省厅的统一部署,各经办机构加快推进医保智能监控系统的应用,逐步调整完善监控规则设置,对参保人员购药、门诊和住院产生的各种费用进行监控,用信息化手段遏制各种骗取套取医保基金的行为,堵塞漏洞,保证基金安全。

四是加强医保数据分析研判。各经办机构指定专人负责医疗保险费用数据分析工作,重点加强对异常数据的分析。针对定点医疗机构,重点分析参保人员就诊人数、病种、医疗总费用和增长率,药品、医用耗材和检查费用占医疗费用比例等指标,对发现异常情况及时进行重点检查。针对参保人员,重点对在定点医疗机构频繁就医、超量购药等情况进行分析,有针对性地进行监控。

五是加大对违法违规行为的处罚力度。对违反服务协议约定的,所产生的违规违约费用医保基金不予支付,已支付的予以追回,并视其情节轻重处以违约金、限期整改、暂停医保网络结算、解除服务协议等处理。对违反医疗保险法律法规的,在经办机构追究违约责任的同时,由人力资源社会保障行政部门依法给予行政处罚,对涉嫌构成犯罪的,按规定移送公安机关处理。

六是加快推进医保支付方式改革。按照今年医改重点工作任务要求,以付费总额控制为基础推行按病种、按人头等多种方式相结合的复合付费方式,促进定点医疗机构主动规范医疗服务行为、控制医疗服务成本。

座谈会后,市社保局将继续督办违法违规案件的处理进展情况,着力构建长效监督检查工作机制,确保套取骗取医保基金的违法违规问题得到有效遏制,真正实现查处一案、教育一片、警示一方的预期工作目标。

 

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